lunes, 25 de agosto de 2014

Regulaciones obsesivas y daño para la salud poblacional




Uno de los mayores errores a la hora de tomar una decisión es no tomar en cuenta el peso relativo de cada uno de los problemas previsibles.

Ello puede llevar, por ejemplo, a que al evitar una medida basándose en una previsión de riesgo, tomemos la medida alternativa y ello resulte en un riesgo MUCHO MAYOR.

He vivido varios casos, ejemplos de este error, en la práctica clínica.

Uno particularmente conocido es el explicado en el artículo de Lancet (enlazo aquí) sobre la oportunidad de reducción de daño en VIH por el retraso injustificado (por reguladores tiquismiquis) en implantar un sistema de jeringuillas desechables.

Ya más en mi especialidad, la sobrerregulación de la clozapina es otro de los más evidentes: Por "prevenir" un efecto que supone gravedad en menos de uno de cada  millon de casos (la agranulocitosis grave), se disuadió (mediante un farragoso protocolo de analíticas que hay que cumplimentar semanalmente al principio y mensualmente después en una carpeta especial) a muchos psiquiatras de indicarla, siendo como es el fármaco que con diferencia mejor permite recuperar la salud mental en la psicosis grave, y el único con sólido efecto preventivo de la causa de muerte de uno de cada veinte pacientes con psicosis crónicas: el suicidio. Repito las cifras por si no ha quedado claro: por evitar un caso de muerte en cada dos millones, se deja sin tratar una causa de muerte en cada veinte pacientes. Absurdo, pero real. Y ello a pesar de que la clozapina no tiene mayor incidencia de agranulocitosis que la carbamacepina, la olanzapina o el metamizol. Pero ello ha tenido un efecto: el uso de la clozapina es escasísimo, muy por debajo de los otros antipsicóticos atípicos, notablemente menos eficaces, y sin duda mucho más costosos (dejo aquí enlace a una entrada de postpsiquiatría que abunda con rigor en el tema).


Por eso, a la hora de establecer regulaciones que protejan de riesgos insignificantes, antes hay que pensar si dicha regulación no estará privando a muchas personas del riesgo MUCHO MAYOR al no acceder a dicho producto.


Supongamos dos posibles escenarios: 

a) Regulación actual de la clozapina (muy restrictiva, con visados, analíticas frecuentes, etc...). La mayor parte de psiquiatras evitan prescribirlo por lo farragoso de los controles, o el rechazo del paciente a realizarse tantas analíticas, o simplemente porque como pocos lo prescriben, el médico tiene poca experiencia de uso, y eso le crea inseguridad al utilizarlo. Supongamos que 1 de cada cien personas tiene una psicosis crónica. En España, eso supone 400000 personas. Supongamos que uno de cada veinte fallecerá por suicidio. Eso supone 20000 suicidios. 
Con la actual regulación de la clozapina, y su escaso uso por la percepción médica de que es un "fármaco peligroso", NO SE AHORRAN MUERTES POR AGRANULOCITOSIS (recordemos, la incidencia es de menos de 1 por millón). 

Veredicto: regulación obsesiva y DAÑINA (deja a 20000 posibles casos de suicidio en psicosis sin tratamiento eficaz)

b) Regulación de la clozapina como con cualquier otro antipsicótico, con riesgo real (pero insignificante) de agranulocitosis. 

Con la retirada de la actual regulación de la clozapina, su escaso uso por la percepción médica de que es un "fármaco peligroso", AUMENTARÍA. Ello NO SUPONDRÍA MUERTES POR AGRANULOCITOSIS (recordemos, la incidencia es de menos de 1 por millón), Y ABORDARÍA DE MANERA EFICAZ parte de los 20000 suicidios en personas con psicosis. 

Pero habría más efectos: reducción sustancial del impacto de enfermedad en pacientes con síntomas resistentes a tratamiento, reducción del número de hospitalizaciones, reducción del coste sanitario de tratar a una persona con psicosis crónica...

Veredicto: regulación sensata.




Pues bien, apliquemos este mismo razonamiento al cigarrillo electrónico.

Suponemos dos escenarios: 

a) Regulación restrictiva de los cigarrillos electrónicos (prohibición de determinadas concentraciones o aromas, limitación arbitraria de tamaños, prohibición de publicidad, restricciones de uso en espacios públicos). La mayor parte de los fumadores evitan usarlo por lo farragoso de su mantenimiento (líquidos, baterías, resistencias, voltajes variables), y porque, psicológicamente al encontrarse que su regulación los equipara al tabaco normal deducen que su toxicidad es similar y que no van a ganar nada con el cambio. Además se encuentran con que muy pocas personas los utilizan. 

Con la actual regulación de la nicotina en cigarrillos electrónicos, y su escaso uso por la percepción médica de que es un "producto peligroso", NO SE AHORRAN MUERTES (recordemos, la incidencia de daño hasta ahora, exceptuando la mal diagnosticada neumonía lipoidea de Galicia, es CERO) y únicamente se previene un efecto temido (la entrada en la adicción a la nicotina de no fumadores que comiencen a vapear) que NO OCURRE DE HECHO (o lo hace de manera insignificante. menos del 0,5% de quienes comienzan a vapear eran no fumadores)



Veredicto: regulación obsesiva y DAÑINA (dejan a su suerte a 9 millones de fumadores, con métodos de abandono del tabaco escasamente eficaces. 50000 muertes precoces al año. 25 veces lo que ocurre por accidentes de tráfico. 50 veces lo que produjo ETA en toda su existencia. 250 atentados del 11M... AL AÑO.)


b) Regulación de los cigarrillos electrónicos como con cualquier otro producto, con riesgo real (pero insignificante) de intoxicación accidental en niños (como la mayor parte de productos) . 

Con la retirada de la actual regulación europea restrictiva del vapeo, y al aliento sanitario público a su uso EN FUMADORES, su escaso uso por la percepción  de que es un "invento peligroso", AUMENTARÍA. Ello NO SUPONDRÍA MUERTES POR NEUMONÍA LIPOIDEA (recordemos, los dos únicos casos publicados fueron errores diagnósticos, y es QUÍMICAMENTE IMPOSIBLE que la glicerina o el propilenglicol la produzcan), ni tampoco se desprotege a ningún vapeador activo o pasivo, ya que de acuerdo con los estudios más exhaustivos sobre el vapor exhalado, ninguna de las sustancias que contiene se acerca siquiera al 1% de los niveles que supondrían algo de riesgo para la salud.Y ABORDARÍA DE MANERA EFICAZ parte de los 9 millones de casos de personas que siguen fumando en España. 



Veredicto: regulación sensata.


De todos modos, como lo más eficaz es transformar la indignación en acción, invito a algún neumólogo (o profesional sanitario) que lea esto y se dé por aludido, a no lavarse las manos en un asunto del que depende la salud de TANTAS PERSONAS, y decidir:

  • a) Rebatir todo lo dicho aquí (o en el resto del blog, o en ecigarette research, o en antithrlies, o en el blog de Clive Bates, o en la sección crítica de Nicotine Science and Policy, o en el de Le Houzec, etc...) con argumentos coherentes y proporcionados
  • b) Hacer oír tu voz CLARAMENTE a favor de algo como el vapeo que, con lo que sabemos hoy de él, es miles de veces preferible al tabaco, y no tiene más riesgo que respirar aire urbano o tomarse una taza de café. Y para ello, puedes pichar en este enlace, y apoyar la plataforma MOVE ( Medical Organizations supporting Vaping and Electronic cigarettes)





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