jueves, 3 de julio de 2014

La carta a la OMS: réplica y contrarréplica

Recientemente daba cuenta de la carta a la OMS que firmamos 53 médicos (con escaso eco mediático en España) solicitando que no se regulase el vapeo de modo tan restrictivo como el tabaco, debido a que su toxicidad comparada es mínima, y a que un exceso de restricciones desaprovecha sin fundamento el enorme potencial de reducción de daño que ofrece esta nueva forma de inhalar nicotina a los fumadores.

No ha tardado en aparecer una réplica firmada por 129 médicos y promovida por un conocido activista contra el cigarrillo electrónico, el profesor Stanton Glantz (dejo aquí enlace a dicha carta, que parece que sí mereció atención mediática en España)

Pues bien: los 53 firmantes de la primera carta hemos redactado en conjunto una contrarréplica a la carta del profesor Glantz, que por su interés, enlazo (y reproduzco) aquí.

La importancia de la presentación imparcial y la interpretación de las pruebas 

Después de nuestra carta al Director General de la OMS, de 26 de mayo 20.141 profesor Stanton Glantz organizó una carta de respuesta («la carta Glantz ') 2. 
Si bien nuestra carta se refería a la cuestión más general de reducción del daño del tabaco y de los principios que deben regir el enfoque de la política de alternativas de bajo riesgo al consumo de tabaco, la carta Glantz intentó una crítica científica de los cigarrillos electrónicos (EC). Antes de pasar a los detalles, nos gustaría hacer hincapié en que nuestros puntos acerca de la reducción del daño del tabaco siguen siendo válidos y pertinentes, y que los autores de la carta a la Dra. Chan se reafirman en los principios establecidos en el texto. Esperamos que la OMS y las personas participantes del CMCT responderán en consecuencia. 

En cuanto a los detalles, es de lamentar que la carta Glantz repitió ejemplos de la mala interpretación de los datos de la investigación que ya había sido criticado por varios comentaristas en el momento de publicarse 3, 4. Creemos que los investigadores tienen el deber de hacer todo lo posible para ser objetivos en la presentación de pruebas y que los estudios citados deben ser pertinentes, debidamente interpretados, y respaldar las conclusiones establecidas. En los siguientes párrafos se explica por qué las conclusiones extraídas en la carta Glantz no son correctamente extraídas a partir de los estudios citados. 

Contrariamente a la impresión que da la carta, las encuestas han encontrado que el uso de los e-cigarrillos por los no fumadores  es insignificante y las tasas de tabaquismo están disminuyendo entre los jóvenes. La carta del Dr Glantz, sin embargo, afirma "... el rápido crecimiento en el uso del e-cigarrillo de jóvenes, así como los porcentajes alarmantes entre los jóvenes que nunca han fumado un cigarrillo". El CDC National Tobacco Youth Survey (NYTS) fue citado en apoyo de esta afirmación .5, 6 De hecho, el CDC establece "Durante 2011-2012, entre todos los estudiantes en los grados 6-12 ... el uso del e-cigarrillo corriente aumentó del 1,1% al 2,1% (p <0,05), y el uso actual de ambos cigarrillos electrónicos y los cigarrillos convencionales aumentó del 0,8% al 1,6% (p <0,05) ".6 Así, la prevalencia fue de 0,5% entre los no fumadores, y algunos de estos fumaban en el pasado y ahora estar usando los cigarrillos electrónicos en su lugar. Por otra parte, el uso actual se definía de manera muy amplia como cualquier uso de un cigarrillo electrónico en los últimos 30 días, y no el uso regular o diario.

 La carta también hace referencia a un estudio realizado en Corea, y manifiesta que sí mostró "un rápido crecimiento en los jóvenes el uso del e-cigarrillo" .7 De hecho, el estudio encontró que "... 4.7% eran actuales (últimos 30 días) usuarios de cigarrillos electrónicos (3,6% de usuarios duales y  1,1% exclusivamente e-cigarrillos) ". Este porcentaje fue de nuevo "cualquier uso en los últimos 30 días." Los autores de la encuesta coreana informan: "Era raro encontrar estudiantes que ya no utilizaban previamente los cigarrillos entre los usuarios de e-cigarrillos actuales". Está claro que es importante seguir vigilando las tendencias, pero las declaraciones alarmistas sobre un aumento espectacular en el uso de cigarrillos electrónicos no se justifica sobre la base de las encuestas citadas. Por otra parte, si los fumadores potenciales utilizan los cigarrillos electrónicos en su lugar, esto sería claramente un beneficio para la salud pública, siempre y cuando ellos no sigan fumando tabaco. Por otro lado, el problema más grave sería saber si hubo un aumento en el consumo de cigarrillos a través de un "efecto de puerta de enlace". De hecho, el CDC señala "... la prevalencia del consumo de productos de tabaco entre los estudiantes de secundaria y preparatoria fue de 6,7% y 23,3%, respectivamente", mientras que para 2011 las estimaciones eran "el 7,5% para la escuela media y el 24,3% para los estudiantes de secundaria". 6 Así, la prevalencia de tabaquismo entre los jóvenes en los EE.UU. se está reduciendo  y los datos no ofrecen soporte para una "puerta de entrada" de los cigarrillos electrónicos al consumo de cigarrillos


2. La afirmación de que la doble utilización de los cigarrillos electrónicos y los cigarrillos no confiere ningún beneficio no se sostiene. El establecimiento de los posibles beneficios o perjuicios de la doble utilización requiere la estimación de la ingesta de la toxina en comparación con lo que sería si los mismos fumadores  no estuvieran usando los cigarrillos electrónicos. Estudios prospectivos son esenciales para controlar el hecho de que precisamente los grandes fumadores son más propensos a probar los cigarrillos electrónicos como medio de reducir número de cigarros diarios (basado en los resultados de los productos de nicotina con licencia). Además, se requiere marcadores de la ingesta de la toxina para evaluar si el uso de cigarrillos electrónicos significa que los cigarrillos se fuman con menos intensidad, porque los cigarrillos electrónicos están proporcionando una fuente alternativa de nicotina. No reconocer esto es engañoso. Además, con la terapia de reemplazo de nicotina actualmente aprobados (NRT) se ha demostrado que el uso dual con el tabaquismo está vinculado de forma prospectiva, con la consiguiente cesación de tabaquismo.8 Se deben hacer estudios de adecuado poder estadístico  con los cigarrillos electrónicos antes de que cualquier afirmación sobre el uso dual se pueden hacer de una manera u otra.. 

3 La afirmación de que los cigarrillos electrónicos socavan la cesación no se apoya en pruebas - que de hecho tienden a apoyar la conclusión opuesta. El hecho de que la proporción de usuarios de cigarrillos electrónicos es mayor entre los fumadores que entre los ex fumadores se utiliza en la carta Glantz para apoyar la afirmación de que el uso de cigarrillos electrónicos inhibe el deseo de dejar de fumar. Esto se basa en un razonamiento falaz y la mala comprensión de la probabilidad condicional. Las proporciones relativas de los usuarios de cigarrillos electrónicos en los fumadores y ex-fumadores pueden surgir de muchos factores diferentes, incluyendo a los usuarios de cigarrillos electrónicos que tras dejar de fumar dejan también de vapear, y los fumadores que utilizan cigarrillos electrónicos sólo para reducir consumo de tabaco. Establecer si el uso de cigarrillos electrónicos mientras se fuma influye en el cese del tabaquismo requiere un estudio prospectivo en el que los usuarios de cigarrillos electrónicos en la línea base son objeto de seguimiento para evaluar el cese posterior, cuando otros factores de confusión se han ajustado. Esto todavía puede ser objeto de confusión no medida, pero al menos ofrece alguna perspectiva de abordar la cuestión. También será necesario comparar con suspensión al completar el uso con, porque utilizar NRT mientras se fuma ha demostrado predecir el posterior cese. Un estudio citado en la carta de seguimiento a 949 fumadores de 2011 a 2012,  no encontró ninguna asociación entre el uso de cigarrillos electrónicos (que fue reportado por 88 fumadores) y cesación de fumar 9. Este estudio (ojo) no encontró que "los fumadores que usan ENDS tienen menos probabilidades de dejar de fumar ", como se sostiene en la carta del Dr Glantz. El poder estadístico para encontrar una asociación, positiva o negativa, fue bajo. Con respecto a un estudio realizado por Vickerman et al 10, que se cita como apoyo a la opinión de que los cigarrillos electrónicos desalientan el abandono del tabaco, los propios autores han señalado: "El artículo publicado recientemente por la Dra. Katrina Vickerman y sus colegas ha sido mal interpretada por muchos que han escrito sobre él. Nunca fue la intención de evaluar la eficacia del e-cig como un mecanismo para dejar de fumar ".11 Al igual que con otras citas utilizadas en esa sección de la carta, el estudio de Popova y Ling no encontró que los fumadores eran menos propensos a dejar de fumar mediante el uso de e-cigarettes. 12 Los propios autores establecían: "Debido a que este fue un estudio transversal, no se pudo determinar si el uso de productos de tabaco alternativos resultó en intentos de cesación o si los que estaban tratando de dejar-por cualquier razón- buscaron el uso de productos de tabaco alternativos ". Los únicos estudios que se han diseñado específicamente para evaluar la eficacia del e-cigarrillo como dejar de fumar ayudas fueron mencionados en la letra, pero desautorizándolos. El estudio13 ASCEND se informó de parcialidad contra el NRT porque  fueron enviados vales a los participantes asignados a los parches de nicotina, para obtener de forma gratuita en las farmacias. Los autores explicaron que este sesgo es poco probable debido a que tanto el protocolo por-y el análisis por intención de tratar, mostraron resultados similares, por lo que el fracaso de los usuarios de NRT en realmente adquirir el producto era una explicación poco probable del hallazgo. El estudio mostró que una primera generación de e-cigarrillo (que entrega la nicotina mínima) tuvo una eficacia similar en términos generales a los parches de nicotina para dejar de fumar. De hecho, el estudio tenía un poder limitado para detectar nada que no sea una gran diferencia. Un estudio realizado por Brown et al.14 evaluaron la efectividad real de los cigarrillos electrónicos cuando se utiliza como una ayuda para dejar de fumar. El estudio encontró que los fumadores que usaron cigarrillos electrónicos para dejar de fumar eran más propensos a informar de abstinencia continua en comparación con los que usaron un producto NRT licenciado comprado o ninguna ayuda a la cesación. La carta Glantz criticó este estudio al afirmar que el 80% de los fumadores que usaron los cigarrillos electrónicos no se dio por vencido; añadieron que no se ha comparado con "tratamientos bien supervisados y aprobados". Las tasas de dejar de fumar sin ayuda son típicamente menos de 5% a los 12 meses. El hecho de que la mayoría de las personas que utilizan un determinado método de dejar de fumar no tienen éxito ha sido tomado por algunas personas (presumiblemente como un recurso de polémica, ya que la lógica es defectuosa) para demostrar que el método es ineficaz. La comparación correcta, por supuesto, es dejar de fumar sin ayuda. Por lo tanto, el hecho de que una alta proporción de fumadores que usan cigarrillos electrónicos para dejar de fumar, desisten de seguir utilizando los cigarrillos electrónicos no tiene relación con la cuestión de si ayudan o no a dejar el tabaquismo. Lo que se necesita es una comparación con las tasas de dejar de fumar en los que no usan cigarrillos electrónicos tras el ajuste por variables de confusión. Por lo tanto el hecho de que la mayoría de los fumadores desistan de dejar de fumar con un método dado no significa que el método no mejore las tasas de éxito. Este es un error fundamental de interpretación. Los autores del estudio señalaron que no podía comparar directamente a los e-cigarrillos frente a otros métodos supervisados dejar de fumar debido a la falta de poder estadístico, pero señalaron que, en promedio, los mejores resultados se han conseguido con los servicios de especialistas para dejar de fumar disponibles en el Reino Unido. La cuestión fundamental es si existe evidencia de que el crecimiento en el uso de cigarrillos electrónicos para dejar de fumar ha sido a expensas de métodos potencialmente más eficaces, y la evidencia indica que este no es el caso. 


4. El error de no cuantificar el riesgo relativo en comparación con el tabaco crea una impresión errónea a los no expertos. Es engañoso hacer notar la presencia de toxinas vapor cigarrillo electrónico sin mostrar cómo se comparan tanto con los niveles en el humo de tabaco y con la exposición ambiental normal

Así, la carta afirma que las nitrosaminas están presentes en el vapor de e-cigarrillo, pero no indica que el nivel de exposición diaria es de unos 1.800 veces menor en comparación con el tabaco. 15 

La presencia de metales 16 pesados se informó de manera similar, en una manera que crea una engañosa impresión del riesgo. La Farmacopea de los EE.UU. ha establecido límites de seguridad para la exposición diaria a los metales pesados a través de la inhalación de medicaciones.15, 17 En el caso del plomo y el níquel (Pb y Ni), los límites de seguridad son 6 veces superior a la exposición diaria esperada de e-cigarrillos, mientras que para el cromo (Cr), la diferencia es más de 70 veces

También se hace referencia a las "partículas ultrafinas" como si del tamaño de las partículas dependiese el riesgo para la salud. Como dato, las partículas de tamaño más bajos son las de vapor de agua 18, lo que no conlleva evidentemente ningún riesgo de salud. Lo que más importa es la composición química de las partículas - y esto difiere completamente entre el humo del tabaco y el vapor de e-cigarrillo

Del mismo modo, es un error denunciar los casos de envenenamiento accidental sin proporcionar puntos de referencia apropiados o cuantificacion.19, 20 El número de casos es muy pequeño en comparación con, por ejemplo, productos de limpieza para el hogar, cosméticos o medicinas.20 

La proposición básica de la reducción de daños no es que los productos de nicotina alternativos sean absolutamente inofensivos, sino que ofrecen reducciones en el riesgo de 95 por ciento o más en comparación con los cigarrillos, y ofrecen una alternativa viable a los fumadores que no pueden o no desean dejar de consumir nicotina. El desafío es encontrar un marco adecuado para la realización de las importantes oportunidades de salud pública que esto ofrece, en lugar de centrarse en los riesgos insignificantes. 



En conclusión, estamos preocupados por lo que parece ser un intento de influir en la política a través de la tergiversación de las pruebas. Entendemos que los firmantes de la carta de Glantz comparten nuestra preocupación acerca de cualquier cosa que pudiese socavar los esfuerzos para reducir la carga de enfermedad y muerte prematura causada por el tabaco, y debemos trabajar juntos de buena fe con ese objetivo en mente. Sin embargo, es imperativo que los científicos sean fiables en su labor, con la máxima atención, y hagan todo lo posible para ser objetivos al presentar e interpretar la evidencia y la recomendación de políticas. Los responsables políticos deben ser los más exigentes usuarios y mantener espíritu crítico y razonamiento científico, tanto si viene de científicos, activistas o grupos de interés.



Comment on a letter urging WHO to treat electronic cigarettes as tobacco products or medicines:
The importance of dispassionate presentation and interpretation of evidence
Following our letter to the Director General of the WHO of 26 May 20141 Professor Stanton Glantz organized a letter in response (‘the Glantz letter’)2. While our letter concerned the broader issue of tobacco harm reduction and principles that should govern the policy approach to low risk alternatives to smoking, the Glantz letter attempted a scientific critique of e-cigarettes (EC).
Before moving to specifics, we would like to stress that our points about tobacco harm reduction remain valid and relevant, and that authors of the letter to Dr Chan stand by the principles set out in the text. We hope that WHO and the parties to the FCTC will respond accordingly.
As regards the specifics, it is a matter of regret that the Glantz letter repeated examples of misinterpretation of research data that had been already criticized by a number of commentators at the time of writing3,4. We believe that researchers have a duty to make every effort to be objective in presentation of evidence and that studies cited should be relevant, properly interpreted and support the conclusions drawn.
In the following paragraphs we explain why conclusions drawn in the Glantz letter do not follow from the studies cited.
  1. Contrary to the impression given, surveys have found that use of e-cigarettes by never smokers is negligible and smoking rates are declining among youth
The letter reports “… rapid growth in youth e-cigarette use, including disturbing rates among youth who have never smoked a cigarette”. The CDC National Tobacco Youth Survey (NYTS) was cited in support of this statement.5,6 In fact, the CDC states “ During 2011–2012, among all students in grades 6–12… current e-cigarette use increased from 1.1% to 2.1% (p<0.05), and current use of both e-cigarettes and conventional cigarettes increased from 0.8% to 1.6% (p<0.05) ”.6 Thus, prevalence was 0.5% among non-smokers and some of these would have smoked in the past and now be using e-cigarettes instead. Moreover, current use was defined very broadly as any use of an e-cigarette in the past 30 days, not regular or daily use.
The letter also refers to a study in Korea, and they state that it showed “a rapid growth in youth e-cigarette use”.7 In fact, the study found that “… 4.7% were current (past 30-day) e-cigarette users (3.6% dual users and only 1.1% e-cigarettes)”. This percentage again was “any use in the last 30 days”. The authors of the Korean survey report: “ It was rare for students no longer using cigarettes to be among current e-cigarette users”.
Clearly it is important to continue to monitor the trends but alarmist statements about dramatic rises in EC use are not warranted on the basis of the surveys cited.
Moreover, if potential smokers used e-cigarettes instead, this would clearly be a public health gain as long as they did not go on to smoke. On the other hand, the most serious issue would be if there was a rise in cigarette smoking through a ‘gateway effect’. In fact the CDC reports “ …the prevalence of current tobacco product use among middle and high school students was 6.7% and 23.3%, respectively”, while for 2011 estimates were “7.5% for middle school and 24.3% for high school students”.6 Thus prevalence of youth smoking in the US is thus falling and the data offer no support for a ‘gateway’ from e-cigarettes to cigarette smoking.
2. The claim that dual use of e-cigarettes and cigarettes confers no benefit is not supported
Establishing the potential benefits or harms of dual use requires estimation of toxin intake compared with what it would be if the same smokers were not using e-cigarettes. Prospective studies are essential to control for the fact that it is heavier smokers are likely to try e-cigarettes as a means of cutting down (based on findings from licensed nicotine products). Furthermore, markers of toxin intake are required to assess whether use of e-cigarettes means that cigarettes are smoked less intensively because e-cigarettes are providing an alternative source of nicotine. Failure to acknowledge this is misleading. In addition, with licensed nicotine replacement therapy (NRT) it has been shown that dual use with smoking is linked prospectively with subsequent cessation of cigarettes.8 Adequately powered studies need to be done with e-cigarettes before any claims about dual use can be made one way or the other.
3. The claim that e-cigarettes undermine cessation is not supported by evidence – which tends to support the opposite conclusion
The fact that the proportion of EC users is higher among smokers than ex-smokers is used in the Glantz letter to support the claim that EC use inhibits quitting. This is based on fallacious reasoning and misunderstanding of conditional probability. The relative proportions of EC users in smokers and ex-smokers can arise from many different factors, including EC users who stop smoking going on to stop EC use, and smokers using EC just to cut down.
Establishing whether EC use while smoking influences cessation requires a prospective study in which EC users at baseline are followed up to assess later cessation even when other confounding factors have been adjusted for. This could still be subject to unmeasured confounding but at least offers some prospect of addressing the issue. It will also be necessary to compare with cessation following NRT use because NRT use while smoking has been shown to predict subsequent cessation.
One study cited in the letter followed up 949 smokers from 2011 to 2012, and found no association between EC use (which was reported by 88 smokers) and smoking cessation.9 This study did NOT find that “smokers who use ENDS are less likely to stop smoking”. The statistical power to find an association, positive or negative, was low.
With regard to a study by Vickerman et al.,10 which is cited as supporting the view that e-cigarettes discourage smoking cessation, the authors have pointed out: “The recently publishedarticle by Dr. Katrina Vickerman and colleagues has been misinterpreted by many who have written about it. It was never intended to assess the effectiveness of the e-cig as a mechanism to quit ”.11
As with other citations used in that section of the letter, the study by Popova and Ling did not find that smokers were less likely to quit by using e-cigarettes.12 The authors themselves state: “Because this was a cross-sectional study, we could not determine whether use of alternative tobacco products resulted in cessation attempts or whether those who were trying to quit—for whatever reason—were using alternative tobacco products ”.
The only studies that were specifically designed to assess e-cigarette effectiveness as quitting aids were mentioned in the letter but discounted. The ASCEND study13 was reported of being biased against NRT because vouchers were sent to the participants assigned to nicotine patches, to get them for free from the pharmacies. The authors explained that such bias was unlikely because both the per-protocol and the intention-to-treat analysis showed similar results, so failure of NRT users actually to acquire the product was an unlikely explanation of the finding. The study showed that a first generation e-cigarette (which delivered minimal nicotine) had broadly similar efficacy to nicotine patches in smoking cessation. In fact the study had limited power to detect anything other than a large difference.
A study by Brown et al.14 evaluated the real-world effectiveness of e-cigarettes when used as an aid for smoking cessation. The study found that smokers who used e-cigarettes to quit were more likely to report continued abstinence compared to those who used a licensed NRT product bought over-the-counter or no aid to cessation. The Glantz letter criticized this study by stating that 80% of the smokers who used e-cigarettes did not quit; they added that no comparison was made with “well-supervised approved cessation therapies”.
Unaided quitting rates are typically less than 5% at 12 months. The fact that a majority of people who use a particular method of quitting do not succeed has been taken by some people (presumably as a polemical device since the logic is faulty) to show that the method is ineffective. The correct comparison, of course, is with unaided quitting. Therefore, the fact that a high proportion of smokers who use e-cigarettes to stop smoking fail to stop and continue to use e-cigarettes has no bearing on the question of whether they aid cessation. What is needed is a comparison with quitting rates in those not using EC after adjustment for confounding variables. So the fact that majority of smokers fail to quit with a given method does not mean that the method does not improve success rates. This is a basic error of interpretation.
The study authors noted that it could not look directly at e-cigarettes versus supervised quitting because of lack of statistical power but noted that on average best results have been achieved with specialist stop smoking services available in the UK. The critical issue is whether there is evidence that the growth in use of e-cigarettes for smoking cessation has been at the expense of potentially more effective methods and the evidence indicates that this is not the case.
4. Failure to quantify the relative risk compared with tobacco creates a misleading impression to non-experts.
It is misleading to make an issue of the presence of toxins e-cigarette vapor without showing how these compare both to levels in cigarette smoke and to routine exposure. Thus the letter states that nitrosamines are present in e-cigarette vapor , but does not state that the level of daily exposure is some 1800 times lower compared with tobacco cigarettes.15 The presence of heavy metals16 is similarly reported in a way that creates a misleading impression of the risk. The US Pharmacopeia has established safety limits for the daily exposure to heavy metals through inhalation for medications.15,17 In the case of lead and nickel (Pb and Ni), the safety limits are 6 times higher than the expected daily exposure from e-cigarettes while for chromium (Cr) the difference is more than 70 times.
Reference is also made to ‘ultrafine particles’ as though it is particle size that governs risk to health. In fact the lowest size particles are water vapor18, which carries no health risk. What matters most is the chemical composition of the particulate matter – and this differs completely between tobacco smoke and e-cigarette vapor.
Similarly, it is misleading to report cases of accidental poisoning without providing appropriate reference points or quantification.19,20 The number of cases is very small compared with, for example, household cleaning products, cosmetics or medicines.20
The basic proposition of harm reduction is not that the alternative nicotine products are harmlessbut that they offer reductions in risk of 95 per cent or more compared to cigarettes, and provide a viable alternative to smokers who cannot or do not wish to quit using nicotine. The challenge is to find an appropriate framework for realizing the significant public health opportunities this offers while managing residual risks.
In conclusion, we are concerned about what appears to be an attempt to influence policy through misrepresentation of evidence. We understand that signatories to the Glantz letter share our concern about anything that could undermine efforts to reduce the burden of disease and premature death caused by tobacco, and we should work together in good faith with that aim in mind. However, it is imperative that trusted scientists discharge their duty with care and make every attempt to be objective when presenting and interpreting evidence and recommending policies. Policy-makers need to be discerning users and critics of scientific reasoning, whether advanced by scientists, activists or interest groups.
References
1. Reducing the toll of death and disease from tobacco – tobacco harm reduction and the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC). 26 May 2014. ( http://ecigarette-research.com/WHO.pdf).
2. Stanton Glantz et al. 129 public health and medical authorities from 31 countries write WHO DG Chan urging evidence-based approach to ecigs, 16 June 2014. https://tobacco.ucsf.edu/129-public-health-and-medical-authorities-31-countries-write-who-dg-chan-urging-evidence-based-appro#comments
3. See for example: Michael Siegel, Glantz review article is little more than an unscietific hatchet job on e-cigarettes, 14 May 2014 http://tobaccoanalysis.blogspot.be/2014/05/glantz-review-article-is-little-more.html and Clive Bates, Cease and desist: making false claims about the gateway effect, 13 March 2014 http://www.clivebates.com/?p=2053
4. For a direct response to Professor Glantz’s criticisms of our letter to Dr Chan, see Konstantinos Farsalinos. Abuse of evidence and argument: a response to Stanton Glantz' criticisms of an expert letter to WHO on tobacco harm reduction, 12 June 2014 http://www.ecigarette-research.com/web/index.php/2013-04-07-09-50-07/2014/166-glantz-response-cvd
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tobacco product use among middle and high school students--United States, 2011 and 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62:893-897.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students - United States, 2011-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62:729-730.
7. Lee S, Grana RA, Glantz SA. Electronic cigarette use among Korean adolescents: a cross-sectional study of market penetration, dual use, and relationship to quit attempts and former smoking. J Adolesc Health 2014;54:684-690.
8. NICE. Tobacco: harm reduction approaches to smoking. National Institute for Health and Care Excellence, London, 2013.
9. Grana RA, Popova L, Ling PM. A longitudinal analysis of electronic cigarette use and smoking cessation. JAMA Intern Med 2014;174:812-813.
10. Vickerman KA, Carpenter KM, Altman T, Nash CM, Zbikowski SM. Use of electronic cigarettes among state tobacco cessation quitline callers. Nicotine Tob Res 2013;15:1787–1791.
11. Alere blog. E-Cigs: Are They A Problem Or A Solution? (http://blog.alerewellbeing.com/bid/288222/E-Cigs-Are-They-A-Problem-Or-A-Solution )
12. Popova L, Ling PM. Alternative tobacco product use and smoking cessation: a national study. Am J Public Health 2013;103:923–930.
13. Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, Walker N. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet 2013;382:1629-1637.
14. Brown J, Beard E, Kotz D, Michie S, West R. Real-world effectiveness of e-cigarettes when used to aid smoking cessation: a cross-sectional population study. Addiction 2014. doi: 10.1111/add.12623.
15. Farsalinos KE, Polosa R. Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Ther Adv Drug Safety 2014;5:67-86.
16. Williams M, Villarreal A, Bozhilov K, Lin S, Talbot P. Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 2013;8:e57987.
17. US Pharmacopeia. (2013) Elemental impurities limits. (http://www.usp.org/sites/default/files/usp_pdf/EN/USPNF/key-issues/c232_final.pdf ).
18. Ogulei D, Hopke PK, Wallace LA. Analysis of indoor particle size distributions in an occupied townhouse using positive matrix factorization. Indoor Air 2006;16:204-215.
19. Chatham-Stephens K, Law R, Taylor E, Melstrom P, Bunnell R, Wang B, Apelberg B, Schier JG; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: calls to poison centers for exposures to electronic cigarettes--United States, September 2010-February 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:292-293.
20. Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Bailey JE, Ford M. 2012 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 30th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:949-1229.

Reviewed and agreed by:
Professor David Abrams
Professor Tony Axéll
Professor Pierre Bartsch
Professor Linda Bauld
Professor Ron Borland
Professor John Britton
Associate Professor Chris Bullen
Professor André Castonguay
Dr Lynne Dawkins
Professor Jean François Etter
Dr Karl Fagerström
Dr Konstantinos Farsalinos
Dr Guillermo González
Dr Nigel Gray
Professor Peter Hajek
Professor Wayne Hall
Professor John Hughes
Professor Martin Jarvis
Professor Didier Jayle
Professor Martin Juneau
Professor Demetrios Kouretas
Professor Lynn Kozlowski
Dr Eva Králíková
Dr Murray Laugesen
Dr Jacques Le Houezec
Dr Kgosi Letlape
Dr Karl Erik Lund
Dr Gérard Mathern
Professor Richard Mattick
Professor Ann McNeill
Dr Hayden McRobbie
Dr Anders Milton
Professor Marcus Munafò
Professor David Nutt
Professor Riccardo Polosa
Dr Lars Ramström
Dr Martin Raw
Professor Andrzej Sobczak
Professor Gerry Stimson
Professor Tim Stockwell
Professor David Sweanor
Professor Umberto Tirelli
Professor Umberto Veronesi
Professor Kenneth Warner
Professor Robert West
Professor Dan Xaio
Dr Derek Yach

2 comentarios:

  1. Gracias por todo lo que estas haciendo, valiente!!!!
    Lupe

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  2. Gracias Guillermo por aportar luz. Somos muchos los que hemos dejado el tabaco gracias a este metodo. Que pena que el Gobierno, y terceros, solo piensen en sus intereses propios y no en el interes general como hacen con el futbol.
    Un saludo.

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