lunes, 31 de marzo de 2014

Introducción al cigarrillo electrónico para sanitarios

Pongo aquí un breve resúmen ordenado de la situación actual del vapeo y el mundo sanitario, en un intento de facilitar de un modo sencillo el acceso rápido a información sobre el tema, ante la campaña de desinformación interesada a la que asistimos. Creo que tenemos ya razones para ir un poco más allá del "no hay estudios" cuando muchos fumadores nos pidan opinión. Espero que esto sirva para ello, o al menos como invitación a seguir investigando.
Si pinchas en cada enlace (las palabras en azul), accederás a la información ampliada sobre el tema. 
Si al terminar el artículo quieres aportar tu punto de vista profesional, se agradecerán los comentarios.
Y si quieres compartirlo entre otros profesionales sanitarios, adelante. Habrá valido la pena el trabajo.


1 ¿Qué son los cigarrillos electrónicos? Historia, mecanismo, tipos. Enlazo a un buen resúmen para conocer los diversos vapeadores. En síntesis, son aparatos alimentados por una batería que permiten inhalar nicotina junto con excipientes (generalmente glicerina y prolpilenglicol) bien conocidos. Se puede también utilizar líquidos sin nicotina.


2. Estudios tranquilizadores sobre seguridad a priori del vapeo: 

el vapor es seguro para usuarios y vapeadores pasivos (Burstyn) 
la glicerina es segura y no causa neumonía lipoidea,  
el propilenglicol es seguro,
la nicotina tiene un balance beneficio riesgo similar al café, y mucho menor de lo que se creía
No se han reportado más casos de daño por cigarrillo electrónico que un aumento irrelevante y fugaz de la resistencia de vía aérea, y la mencionada mal atribuida neumonía lipoidea.
Y como ironía de la vida, mira qué componentes comercializa un laboratorio en su inhalador de nicotina (ver punto seis)

3. Hay varios sitios donde leer sobre vapeo y ciencia: nicotine policyecigarette research, antithr lies, tobaccoanalysisyo vapeadorvapeando.com, vapor y ciencia y muchos investigadores que los apoyan

4. Impacto sanitario que tendría el apoyo al vapeola eliminación o reducción sustancial del tabaquismo supondría un avance en años de vida sin discapacidad recuperados equivalente a los del alcohol, las drogas, la contaminación ambiental y los accidentes laborales JUNTOS.

Recordemos la escasa eficacia de tratamientos del tabaquismo (aproximadamente 10%) y la prevalencia real de consumo de tabaco pese a legislación y tratamientos (en torno al 30%).
Aproximación a la ponderación de riesgos sensata en reducción de daño Seguir fumando hasta que haya más "estudios controlados" más allá de los ya existentes sería tan absurdo como quedarse en una casa en llamas porque no hemos comprobado bien si el escalón de la entrada está arreglado, no nos vayamos a torcer el tobillo. En otros muchos ámbitos, la reducción de daño ha funcionado.
Aprendamos del sentido común de Australia: conscientes de que la reducción de daño en salud pública si los fumadores cambian tabaco por cigarrillo electrónico, están planteándose prohibir el tabaco y propiciar que sólo se pueda consumir nicotina con el vapeo. Y están financiando estudios serios. Bravo por esa muestra de sentido común.

5. Conflicto de intereses. Lo hay, y mucho. Mira quién patrocina a la SEDET y al SEPAR (dos de los comités médicos más activos frente al vapeo). Mira quién preside el CNPTBalance de patrocinio de Pfizer a la Asociación Americana del Pulmón (comentario 422, en la página 43). Pero no sólo influye la batalla comercial. A veces los médicos caemos en respuestas demasiado seguras cuando no nos hemos informado, confundiendo prudencia con tibieza, y a veces nos fiamos de colectivos oficiales de médicos, que como sabemos también son falibles. Y no olvidemos que, para un especialista en tabaquismo, un aparato que ha surgido y se usa sin su "supervisión" es un competidor directo.


6. Desinformación: 

en Prensa (la difusión que la agencia EFE dio al presunto caso de la neumonía fue desproporcionada: en el peor de los casos, tendría la misma incidencia que el Vicks Vaporub, y no salió en el telediario),
en Comunicados oficiales plagados de datos probadamente rebatibles (Ministerio de Sanidad, Consejería Salud de Murcia),
en mensajes a profesionales
y en general, en pseudoestudios (todos los que se basen en opiniones sin ofrecer datos reales de daño o argumentos cargados de lógica interna)

7. Legislación: tendencias: 

Europa: lo tratan como producto casi equiparable en toxicidad al tabaco, con burocratización de su venta y limitación de algunos modelos o espacios, sin fundamento científico; 
USA: tras la sentencia judicial que rechazó la pretensión de la FDA para regularlos como fármaco, prohíben su uso en algunas ciudades, 
España en la actualidad (SENADOlimitación de algunos espacios sin fundamento científico
propuesta realista : regulación como producto consumible análogo a la cafeína (con sus controles de calidad, prohibición de venta y publicidad a menores) sin otras limitaciones sin base científica, de modo que reflejemos la diferencia de daño que existe entre tabaquismo y vapeo, y favorezcamos una deseable competencia que reduzca los pequeños inconvenientes prácticos del vapeo y permita de un modo más sencillo y satisfactorio su uso. Recordemos que hacer más atractivo el vapeo no supone puerta de entrada para no fumadores,  ni siquiera adolescentes, sino más bien puerta de salida del tabaquismo.

8. Experiencia de usuarios: lee los numerosísimos comentarios de usuarios normales y corrientes en prensa (busca en cualquier noticia) , blogs, foros (vapeando.com) o, simplemente, pregunta a tus pacientes.


9. Recomendaciones para los profesionales: actitud de espíritu crítico y resistencia serena frente a la manipulación, apoyo a la iniciativa ciudadana EFVI, y contrastar información cuando investigues para dar consejo terapéutico.


10. Seamos claros: ante la pregunta de un paciente, la respuesta realista hasta ahora es:

a) fumar mata mucho

b) los tratamientos farmacológicos funcionan más bien poco (y a veces tienen efectos secundarios)

c) cambiar tabaco por vapeo es consumir nicotina de una manera mucho más segura que fumar

d) si uno quiere dejar la nicotina, no tanto por su escasa toxicidad como por un legítimo deseo de no depender de una sustancia, siempre está a tiempo, con o sin cigarrillo electrónico. Pero la experiencia de los usuarios parece ser que una vez superada la dependencia al tabaquismo se hace más fácil dejarla. 

e) encontrará a muchas personas que le dirán que "han oído que da cáncer" o que "uno se murió en Galicia por esos cacharros". En esos casos, se les puede remitir a las páginas de información científica seria que ponía más arriba.


En fin. Podemos añadir lo que cada cual pueda averiguar por su cuenta, pero en algo de tanto calado, los sanitarios no podemos lavarnos las manos

6 comentarios:

  1. Hola Guillermo,

    Gracias por invitarme a tu debate. Siento no estar de acuerdo con la información que aquí expones. No existe evidencia de calidad que permita asegurar muchas de las cosas que afirmas con rotundidad. Como médicos tenemos la responsabilidad de basar nuestros consejos en evidencias de calidad suficiente, tanto para rebatir como para afirmar, y si no existen, no sacar conclusiones anticipadas de ningún tipo y que prime la prudencia. Mis pacientes me cuentan como les va con los cigarrillos electrónicos y todavia ninguno ha dejado de fumar con el vapeo, siguen fumando (aunque mucho menos) y siguen vapeando. Después de una temporada la mayoría han dejado el e-cig y han continuado fumando. Esto no significa que no funcionen, es solo mi apreciación personal sesgada por mi experiencia, y por tanto no me permite sacar una conclusión científica, ni a favor ni en contra.

    El único sitio que tiene a día de hoy el e-cig es la reducción del daño en fumadores que no pueden o no quieren dejar de fumar y no como alternativa eficaz a otros tratamientos de deshabituación pues no hay estudios de calidad que demuestren su eficacia (aunque están en curso). Debemos promover estudios que demuestren la efectividad del e-cig antes de defender su uso. Además existen estudios observacionales que muestran como su venta sin restricción favorece el inicio al consumo de nicotina entre los jóvenes, algo que no tiene ningún sentido para un nuevo producto. Crear un objeto de consumo que cree adicción es perverso como idea. Como fármaco dirigido a personas con una adicción si lo tiene, por eso espero que acabe regulándose como tal.

    Respecto a la neumonía lipoidea, hay que monitorizar los casos que vayan apareciendo entre los vapeadores y analizar su asociación epidemiológica. La prudencia me parece imprescindible en este tema antes de asegurar sin duda alguna que son seguros (obviamente más seguros que el tabaco, lo son).

    Por último, este blog no deja de tener un conflicto de intereses con la venta de e-cig, por lo que es difícil que no estés sesgado por ello.
    El que quiera puede consultar mi entrada informativa en este enlace http://www.drlopezheras.com/2013/09/cigarrillos-electronicos-para-dejar-de_17.html

    Un saludo ;)

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  2. Gracias por participar en el debate, David. Merece la pena, pues de la opinión de los médicos dependerá la de muchos cientos de miles de personas (otros buscarán información por su cuenta).

    Vamos por partes
    "Siento no estar de acuerdo con la información que aquí expones. No existe evidencia de calidad que permita asegurar muchas de las cosas que afirmas con rotundidad." Revisando lo que resumo en este post, creo que cada punto afirmado remite a un dato objetivo y contrastable. Si señalas lo que no te parezca tener suficiente evidencia, amplío información.

    "El único sitio que tiene a día de hoy el e-cig es la reducción del daño en fumadores que no pueden o no quieren dejar de fumar y no como alternativa eficaz a otros tratamientos de deshabituación pues no hay estudios de calidad que demuestren su eficacia (aunque están en curso)" En parte de acuerdo, pero fíjate: esa población diana es de ¡9 millones de personas en España! Pero si el 90% de fumadores que no pueden dejar de fumar, y preguntan a su médico, ¿qué escucharán? Lo "oficial" sería que ni intentaran vapear, y que dejen la nicotina, o nada. Ahí está la base de lo que planteo aquí. Nueve millones de fumadores en España podrían reducir mucho daño si, mientras deciden si quieren o no dejar la nicotina, dejan de inhalarla mediante el tabaquismo y se pasan al vapeo.
    Por otro lado, los vapeadores no se regulan (ni pretenden ser) "tratamientos". Pero, como otras decisiones que no pretenden ser "tratamientos" (hacer deporte, comer mejor, lavarse las manos, etc...) pueden tener efectos notables en la salud.
    " Debemos promover estudios que demuestren la efectividad del e-cig antes de defender su uso." Te remito a la entrada sobre el exceso de prudencia.
    "Además existen estudios observacionales que muestran como su venta sin restricción favorece el inicio al consumo de nicotina entre los jóvenes" Imagino que te refieres a http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6235a6.htm?s_cid=mm6235a6_w
    Señala que el uso habitual del cigarrillo electrónico en adolescentes de USA ha pasado del 1,1% al 2,1%. Olvida recordar que el uso habitual de tabaco en adolescentes ronda el 20% 1. Global Youth Tobacco Surveillance 2000-2007. CDC. Surveillance Summaries 2008 ; 57
    y omite, de un modo que no sé si implica malicia o estulticia, recoger datos sobre si el ligero aumento de uso del cigarrillo electrónico ha tenido efecto en la prevalencia del tabaquismo. El Dr Gilbert Ross abunda en este alarmismo sin fundamento en su artículo http://www.nationalreview.com/article/373157/anti-e-cigarette-conspiracy-gilbert-ross
    Recuerdo por último que en el estudio que yo mencionaba más arriba, la incidencia de tabaquismo disminuía. http://www.webmd.com/smoking-cessation/news/20131029/e-cigarettes-may-not-be-gateway-to-smoking-study

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    1. Sigo. "Crear un objeto de consumo que cree adicción es perverso como idea. " El vapeo no nace para crear la adicción a la nicotina. Proporciona a quienes ya la tienen un modo menos tóxico de saciarla mientras se plantean salir dejar dicha adicción. Es como la metadona para los heroinómanos. No surgieron adictos a la metadona "de novo".
      "Respecto a la neumonía lipoidea, hay que monitorizar los casos que vayan apareciendo entre los vapeadores y analizar su asociación epidemiológica." En el post sobre el tema explico que es imposible por definición que un glúcido produzca neumonía lipoidea.
      "Por último, este blog no deja de tener un conflicto de intereses con la venta de e-cig, por lo que es difícil que no estés sesgado por ello. " Lo explico en una entrada específica. http://www.e-volutas.com/2014/01/conflicto-de-intereses.html Y por eso invito a no creer MIS opiniones, sino los datos a los que enlazo, y la lógica interna de los argumentos.

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  4. Y con todo lo dicho, te reitero el agradecimiento por tu interés. Ojalá más médicos siguiesen ese buen hábito de no conformarse con lo primero que leen sobre algo. Como sabrás, el spam que en estos días están recibiendo muchos profesionales sanitarios (puedo imaginar su imparcialidad) pretende simplificar este amplio debate con un "vapeo=malo" tendencioso y únicamente protector de quien se lucra con el tabaquismo.
    Mi lucro hasta ahora, tanto con el tabaquismo como con el vapeo, es cero (en dinero). Pero estoy aprendiendo mucho. Y mira, he conocido tu blog. ;)

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  5. Muy importante la apreciación que haces: "Mis pacientes me cuentan como les va con los cigarrillos electrónicos y todavia ninguno ha dejado de fumar con el vapeo, siguen fumando (aunque mucho menos) y siguen vapeando. Después de una temporada la mayoría han dejado el e-cig y han continuado fumando."

    En realidad, entre los que se inician en el cigarrillo electrónico hay de todo (entra en el foro de 15000 usuarios vapeando.com, que tienen una encuesta, o mira la de 19000 vapeadores del Dr Farsalinos), pero lo más frecuente es:
    1 gente que cambia tabaco por vapeo y mantiene la nicotina (reduciendo en el 99% el daño en su salud)
    2 gente que cambia tabaco por vapeo y luego deja la nicotina (vapeando a cero o dejando de vapear)
    3 gente que reduce mucho el número de cigarrillos alternando tabaco y vapeo (reduciendo parte del daño en su salud)
    4 gente que prueba el vapeo sin buenos productos, y ante los problemillas vuelven al tabaco (volviendo al daño en su salud)

    La actual regulación Europea pretende proteger a un quinto grupo (gente que no fumaba, se pone a vapear, y luego pasa al tabaco) que NO EXISTE

    Y pone difícil a los muchos principiantes del grupo 4 pasar al 3,2,1.

    Y desanima con temores absurdos a fumadores que ni siquiera lo intentarán.

    Eso sí que es absurdo, y un ejemplo de cómo la hiperregulacion a veces es contraproducente.

    Por eso merece la pena apoyar la iniciativa EFVI, y cambiar a una regulación más realista ( la de otros productos consumibles con moderación, como la sal, el azúcar, el café)
    Si llegamos al millón de firmas en Europa, podremos reducir el millón de muertos europeos al año por el tabaco.

    http://www.vapeando.com/web/showthread.php?36828-Instrucciones-para-salvar-el-vapeo-en-media-hora-(no-postear)

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