sábado, 4 de enero de 2014

El misterioso caso de la primera neumonía lipoidea por cigarrillos electrónicos

En numerosas revisiones sobre la seguridad de los cigarrillos electrónicos aparece citada, además del ya comentado aumento transitorio de la resistencia de vía aérea, una complicación del vapeo que, así de entrada, suena grave: la neumonía lipoidea.  La publicación de un solo caso es ampliamente citado como un terrible efecto secundario de los cigarrillos electrónicos (se puede leer por ahí que " pueden causar muchos casos de neumonía lipoidea").

Así que merece la pena que hoy examinemos el caso que dio origen a la noticia, ya que de estar equivocada estaría difundiendo sin fundamento temores acerca de una manera menos dañina de fumar, y con la consecuencia de que miles de fumadores que se planteaban pasarse al cigarrillo electrónico seguirán utilizando los cigarrillos tradicionales , produciendo en ellos mismos un daño seguro.

El artículo en cuestión se publicó en el número de abril de 2012 del CHEST Journal Print ISSN: 0012-3692 Online ISSN: 1931-3543, y se puede leer el original inglés aquí.


Para entenderlo mejor, podríamos hacer una analogía con un juicio en el que se acusase a un individuo de morder a otro. Lo que yo planteo es que la acusación es falsa, y la defensa se basará en tres cosas:
Primero,  había otros sospechosos junto a la víctima.
Segundo, el acusado ha estado con miles de personas antes y nadie ha resultado mordido.
Y tercero y definitivo: el acusado NO TIENE DIENTES.



Vamos ahora al caso real.

La paciente es una mujer de 42 años de edad, ingresada  en el hospital con una historia de 7 meses de disnea, tos productiva, y fiebre. La habían visto varias veces en el servicio de urgencias con quejas similares y había recibido varios ciclos de antibióticos.En la exploración, sus signos vitales eran taquicardia leve y una saturación por pulsioximetría de 94 %. Su examen físico era normal excepto por estertores bilaterales.
Los hallazgos de laboratorio mostraron un recuento de leucocitos de 18,0 ( × 103 ) con un nivel de hemoglobina normal de 11,2 g / dl. Los niveles de péptidos natriuréticos cerebrales y la bioquímica general  fueron normales. Imágenes radiográficas de tórax mostraron opacidades bilaterales multifocales. Las imágenes de TC revelaron opacidades pulmonares bilaterales en vidrio deslustrado parcheado en un patrón de " empedrado " . Los resultados de la prueba del VIH fueron negativos. Resultados de tos ferina fueron negativos . Resultados de antígeno de Legionella en orina y pruebas de IgG e IgM en suero para Mycoplasma fueron negativos. Los resultados de un panel de la neumonitis por hipersensibilidad , extrajeron panel de antígenos nucleares , y las pruebas de anticuerpos antinucleares , péptido cíclico citrulinado, y el factor reumatoide fueron negativos. El panel de pruebas para cuidador de aves mostró reactividad leve para excrementos  de palomas y loros.Se realizaron broncoscopia y BAL (Lavado broncoalveolar, que consiste en la instilación y aspiración secuencial de solución fisiológica a través del broncoscopio enclavado en un subsegmento pulmonar, para examinar al microscopio las células así extraídas).El recuento de células mostró 48% de neutrófilos, 8% de linfocitos, 43% de monocitos, y 1% de eosinófilos. Los resultados de todos los cultivos bacterianos y virales permanecieron negativos; cultivos de hongos mostraron crecimiento de Candida. Los resultados de un panel de DFA viral, pruebas de antígenos Pneumocystis y Legionella fueron negativos. Examen citológico del BAL reveló abundantes macrófagos cargados de lípidos. Y llegamos al diagnóstico: Neumonía lipoidea. Hasta aquí, todo correcto. Esta enfermedad es una rara reacción crónica inflamatoria secundaria a la presencia de sustancias lipídicas en los pulmones, con su posterior captación por los macrófagos alveolares y la acumulación en el intersticio . La forma endógena se produce cuando la grasa se ​​deposita en el tejido pulmonar in vivo , por lo general a partir de lesiones proximales obstructivas, embolia grasa , tejido necrótico , enfermedad de almacenamiento de lípidos , o hiperlipidemia. La forma exógena desarrolla a partir de la inhalación o aspiración de los lípidos, tales como las observadas en los animales, vegetales, o aceite mineral . Clásicamente , la neumonía lipoidea exógena se asocia con la aspiración de laxantes a base de aceite mineral en la población pediátrica o con la exposición ocupacional . La incidencia también es mayor en los pacientes de mayor edad con debilidad subyacente, acalasia , reflujo y otros trastornos neuromusculares de la faringe y el esófago. Un componente clave para hacer un verdadero diagnóstico de neumonía lipoidea exógena es la presencia de macrófagos cargados de lípidos en el esputo o el fluido BAL . En la enfermedad grave, puede ocurrir una fibrosis proliferativa y la desorganización de la arquitectura pulmonar (aquí encontramos la razón de por qué en algunos sitios se dice equivocadamente que los cigarros electrónicos pueden causar fibrosis pulmonar, aplicando una extraña regla de tres: como dicen que un caso de neumonía lipoidea fue debida al cigarrillo electrónico, y algunas neumonías lipoideas cursan con fibrosis: los cigarros electrónicos pueden causar fibrosis pulmonar. Pues no. Ningún caso hasta la fecha. En esta paciente, por ejemplo, no había fibrosis. Mejoró, por cierto, de su neumonía con el tiempo.)


Y ahora llegamos al meollo del asunto. Estando claro que se trata de una neumonía lipoidea, los autores atribuyen dicha neumonía al cigarrillo electrónico que la paciente usaba desde hacía siete meses, y yo defiendo que no es así. Lo haré con la analogía que antes citaba.

Primero,  había otros sospechosos junto a la víctima.

No se ha considerado la posibilidad de la neumonía lipoidea endógena o exógena debido a otras causas. Su historial médico incluye el asma, la artritis reumatoide , fibromialgia , trastorno esquizoafectivo,  la hipertensión y… la hiperlipemia (tomaba lovastatina), que como hemos visto puede producir la neumonía lipoidea. Además, su medicación incluía amlodipino , inhalador de  albuterol ( ¿no se han planteado si ese inhalador pudo producir la neumonía lipoidea, ya que entre sus excipientes está el ácido oleico, un lípido?) , lisinopril , múltiples vitaminas, ciclobenzaprina , citalopram , y múltiples medicamentos psiquiátricos (no especifican, pero con un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo al menos sería un antipsicótico y un estabilizador del humor, que curiosamente aumentan el riesgo de aspiración accidental, además de que dicho trastorno puede cursar con la autolesión, y con delirios).¿Han pensado en eso, la posibilidad de auto lesión o la falta de información debido a su estado mental? Además, la paciente informó de una reciente exposición a productos químicos de fumigación , por una plaga de chinches de su edificio de apartamentos de 2 semanas antes de su hospitalización. Yo no soy neumólogo, pero veo muchos posibles candidatos (el principal, el ácido oleico que inhalaba). Pero resulta que ellos no. Sólo ven lo más llamativo. Usaba un cigarrillo electrónico...

Segundo, el acusado ha estado con miles de personas antes y nadie ha resultado mordido.

¿Cómo se puede entender que, desde hace cinco años, millones de vapeadores utilicen a diario líquido que contiene glicerina y no desarrollen neumonías lipoideas? No hay más casos reportados en todo el mundo. Francamente incomprensible, si la relación causal fuera esa, dado que en el artículo señalan que sólo llevaba unos meses vapeando, y un factor capaz de producir un caso de neumonía tras meses de uso, habría producido miles de casos entre quienes llevan años.

Y tercero y definitivo: el acusado NO TIENE DIENTES.

En la discusión del caso, los autores no hacen alusión al pequeño detalle de que… la glicerina no es un lípido, sino un simple poliol ( alcohol de azúcar ) compuesto . Es un líquido incoloro, inodoro , hidrosoluble, que se utiliza ampliamente en formulaciones farmacéuticas .
¿Cómo puede un poliol, es decir, un alcohol soluble en agua, causar una neumonía lipoidea ? Obviamente no  puede.
Entiendo el error en el hecho de que quienes escriben el artículo son neumólogos (y buenos, entiendo, en su campo), pero no son químicos. Han cometido el error de pensar que la glicerina, al formar parte del núcleo de los ácidos grasos, era un lípido. Pero no lo es. Es como creer que el oxígeno, al formar parte de las proteínas, es una proteína... A mí, que soy psiquiatra, también me habría podido pasar. Pero tuve buenos profesores de química y bioquímica, y sobretodo consulto las cosas. La información contrastable está hoy más a nuestro alcance que nunca. De hecho, la glicerina inhalada es conocida desde hace mucho. (Como anécdota para los amantes del cine diré que las máquinas de humo generalmente producen el humo vaporizando agua mezclada con un fluido basado en la glicerina. Para generar el humo de esta manera se inyecta el fluido sobre una base caliente que hace que se evapore rápidamente. Cuando el vapor resultante entra el contacto con el aire exterior frío se genera la niebla artificial. La tecnología más antigua utilizaba aceite mineral y fluidos con base de queroseno calentados. Estos materiales eran, en el mejor de los casos, desagradables, y en el peor, peligrosos de usar. El descubrimiento de un fluido de humo inofensivo, compuesto de agua y glicoles, como el glicerol/glicerina, recibió un premio como logro técnico por la Academia de Ciencias y Artes Cinematográficas).


Por cierto, he escrito un mail explicando esto a los autores del citado estudio. Aún no he recibido respuesta.

SEGUNDA PARTE

He estado investigando un poco más sobre el caso que explicaba ayer, y creo que definitivamente es un caso  claro de error diagnóstico.

Como se puede ver aquí http://www.scientificpsychic.com/fitness/fattyacids1.html

 la glicerina o Glicerol es un alcohol trivalente ( que contiene grupos hidroxilo - OH tres ) que puede combinarse con hasta tres ácidos grasos para formar monoglicéridos , diglicéridos, y triglicéridos . Y como se puede ver aquí,( http://www.drugs.com/pro/albuterol-aerosol.html), el Albuterol inhalador contiene ácido oleico en sus excipientes. La mezcla del ácido oléico (ácido graso) con la glicerina (alcohol) produjo un triglicérido (lípido) que dio origen a la neumonía lipoidea.

Podemos suponer por tanto que la misma neumonía lipoidea habría aparecido si la paciente trabajase en un teatro con una máquina de humo
 http://en.wikipedia.org/wiki/Fog_machine

, que utiliza glicerina, o si acudiese a una discoteca con máquina de niebla. Así que la reacción no se debe al cigarrillo electrónico , sino a cualquier forma de inhalación de glicerina cuando estaba en tratamiento con albuterol inhalador que contiene ácido oleico .


Por tanto el verdadero título del artículo de Chest (originalmente titulado Una consecuencia inesperada de uso del inhalador de cigarrillos electrónicos) debería ser:

Una consecuencia inesperada de uso del inhalador de albuterol.

Pero el hecho de que algunos productos alimentarios al combinarse con fármacos produzcan efectos indeseados no es nuevo. Si alguien tratados con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO ) come queso fermentado, sufre una crisis hipertensiva. ¿Diría alguien que el queso debe ser prohibido o que debería contener información de advertencia ? Obviamente no . La responsabilidad de dar información acerca de este riesgo potencial pertenece a la laboratorio que produce los IMAO.


La responsabilidad de dar información acerca de este riesgo potencial de neumonía lipoidea pertenece a la laboratorio que produce albuterol  inhalado, con algo como: "Se advierte de que este producto puede producir neumonía lipoidea si se utiliza conjuntamente con el consumo de productos que contengan glicerina"


Además, como se puede ver aquí, esta no es la primera vez que los excipientes del albuterol causan problemas .

El hecho es que, como decíamos ayer, esta sola publicación de caso es ampliamente citada como un terrible efecto secundario de los cigarrillos electrónicos ( busca en google cigarrillo electrónico y neumonía lipoidea, y hasta el informe oficial del Ministerio de Sanidad español , o el de la Consejería de Salud de Murcia basa gran parte de sus recomendaciones en este caso). Así que ahora que vemos que fue un error , los autores están ayudando a difundir temores irreales acerca de una manera menos dañina de fumar, y miles de fumadores que estaban pensando en dejar el hábito de fumar cambiándolo por el vapeo, continuarán utilizando los cigarrillos tradicionales , produciendo en ellos mismos un daño seguro.

He vuelto a escribir a los autores del artículo proponiéndoles la posibilidad de corregir su error , lo que ayudaría a hacer que el decision de utilizar los cigarrillos electrónicos se haga basándose en los hechos, no en la desinformación . Así mismo me puse en contacto con las autoras de los informes arriba mencionados y les invité a revisar los importantes errores que contenían.

Sigo esperando respuesta.

Lo cierto es que a efectos de regulación, sí que es importante distinguir si la neumonía la causan los líquidos, o la reacción de un fármaco más la glicerina de los líquidos. En el primer caso, la advertencia la debería llevar el líquido. En el segundo, correspondería al medicamento.Aplicando la estadística, si millones de vapeadores inhalan a diario líquido de vapear, y algunos de esos líquidos produjesen neumonía lipoidea, habría cientos de casos. Y sólo ha habido dos, y casualmente en el único del que disponemos de información clínica, sabemos que inhalaba un fármaco con ácido oleico, que junto a la glicerina forma un triglicérido, por lo que es lógico pensar que esa combinación infrecuentísima ha dado la consecuencia infrecuentísima.De todos modos, desde 1995 se sabe que el Vicks Vaporub también puede producir neumonía lipoidea (Abdullah I, Bateman ED, Ainslie GM, Lipoid pneumonia due to mentholated petroleum jelly (Vicks Vaporub), S Afr Respir J, 1999; 5: , DOI) y a nadie ha parecido importarle.

Por eso, el Dr Farsalinos recomienda a los médicos que han publicado recientemente la noticia, que repasen la biología de bachillerato, (abundo en el tema en la entrada Los médicos no lo saben todo)

Si quieres entender un poco la razón y los efectos de esta "cruzada" reguladora de algunos organismos médicos, lee la entrada "Cuando el exceso de prudencia es imprudente" o la de "Conflicto de intereses" (que como verás, me incluye, por lo que siempre invito a no creerme a mí, sino a los argumentos)

Y si quieres actuar, porque combatir el tabaquismo de un modo efectivo lo merece, mira la entrada "Lavarse las manos"



Repito para concluir el comienzo de esta entrada, ligeramente modificado.

En numerosas revisiones sobre la seguridad de los cigarrillos electrónicos aparece citada, además del ya comentado aumento transitorio de la resistencia de vía aérea, una complicación del vapeo que, así de entrada, suena grave: la neumonía lipoidea.  La publicación de un solo caso es ampliamente citado como un terrible efecto secundario de los cigarrillos electrónicos (se puede leer por ahí que " pueden causar muchos casos de neumonía lipoidea").
Así que ha merecido la pena que hoy examinemos el caso que dio origen a la noticia, ya que al estar equivocada está difundiendo sin fundamento temores acerca de una manera menos dañina de fumar, con la consecuencia de que miles de fumadores que se planteaban pasarse al cigarrillo electrónico seguirán utilizando los cigarrillos tradicionales , produciendo en ellos mismos un daño seguro.


Por cierto, he escrito un mail explicando esto a los autores del citado estudio. Aún no he recibido respuesta.

2 comentarios:

  1. hola!
    Brillante exposición!
    Tengo una empresa de distribución cigarrillo electrónico ( www.cheapair.es) y me hago eco de tu post.
    No caben comentarios más alla, pues ya sabía que varios responsables médicos pidieron una reftificación del diagnóstico al respecto.
    Sólo me causa curiosidad de dónde sacaste toda esa información sobre el diagnóstico de la paciente.
    GRACIAS !

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    1. Me alegro, Carlos. En el post pongo un enlace al artículo original de CHEST, donde aparecen todos los datos clínicos. Es como cuando haces un problema de matemáticas y el resultado es absurdo: si repasas las operaciones, acabarás encontrando el error. Ojalá pronto sepamos más datos clínicos del caso gallego, para señalar dónde está en dicho caso el error diagnóstico.
      Hasta entonces, recuerda apoyar en tu web la iniciativa EFVI: si no cambiamos la arbitraria y poco científica ley europea con firmas, el 95% de los actuales productos del vapeo serán prohibidos.

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