lunes, 9 de diciembre de 2013

Los médicos no lo saben todo




Edito tras el despliegue mediático de los días 13 al 18 de marzo, poniendo como muestra un extracto de lo que los principales médicos que han asegurado que el vapeo producía neumonía lipoidea, "y que ya lo habían visto venir".

El Dr Farsalinos recomienda a los médicos que han publicado recientemente la noticia, que repasen la biología de bachillerato
de manera que el doctor Jiménez no tenga que volver a sonrojarse al decir que "la neumonía lipoidea se genera porque la glicerina, presente en estos dispositivos, obstruye las zonas pulmonares donde se produce la respiración y evita que se produzca un adecuado intercambio gaseoso, lo que hace que la sangre no se oxigene de forma adecuada" (enlace)
 la Doctora Tabara no diga más veces que "La patología fue causada por aspirar glicerina vegetal, una sustancia necesaria para volatilizar la nicotina que incluyen los cartuchos de cigarrillos electrónicos" (enlace)
el neumólogo Esteban Ruiz de Gordejuela no afirme con rotundidad "En el caso gallego parece que el problema viene suscitado por un compuesto del 'e-cigarro' que es la glicerina. Estamos hablando de una grasa que cuando se inhala va a los pulmones y es donde causa el daño. En este caso la neumonía lipoidea es siempre por un lípido, por una grasa inhalada. Y ahora sabemos que personas que usen unas dosis más elevadas o que inhalen o vapeen de forma más potente tienen riesgo de desarrollar una neumonía por lípidos." y no insista con contumacia ante el señalamiento de la periodista de que las asociaciones de vapeadores defienden que no es un producto tóxico y dicen que dudan mucho de este diagnóstico de Galicia. "-Pues yo mantengo que esto son diagnósticos de certeza." (enlace) 
ni el doctor Fernández, que sí parece que vio que la glicerina no es un lípido sino un glúcido (enlace

mira el punto 5.2)  intente salir del paso diciendo que  los e-cigarrillos "contienen sustancias lipídicas, para

 disolver el glicerol, que es un alcohol" (enlace) , ya que el glicerol se disuelve en agua, no en 

aceite (enlace) (a esto se le llama corregir un error con otro error)


Algunas declaraciones de médicos como éstas, o la de la noticia que comentaba en el post anterior, me llevan a una reflexión más general sobre la "autoridad del saber" en los médicos. En una época en la que cualquiera a golpe de google se puede poner al día de casi todo, los argumentos de autoridad "porque lo digo yo, que soy experto" pierden vigencia a pasos agigantados. Estoy preparando una entrada próxima sobre el concepto de inteligencia colectiva de Pierre Levi en el que abundaré en éste tema.




En realidad esto se entiende mejor si revisamos un poco cómo adquirimos los médicos la formación. Quisiéramos pensar que durante 6 años de carrera, más el año de estudio y preparación del examen MIR, más los entre 3 y 5 años de formación como residentes, los médicos adquirimos un conocimiento vasto y completo sobre los distintos procesos del enfermar en las personas. No quiero decir yo que esto no sea cierto. Lo que ocurre es que a veces confundimos el hecho de haberse formado en un campo del conocimiento con lo absoluto de ese campo del saber: decir que alguien es el mayor experto mundial en algo no significa necesariamente que ese alguien sepa lo suficiente sobre ese tema (el niño de 5 años más experto en física cuántica puede saber que es algo que tiene que ver con los átomos y sin embargo ser un absoluto ignorante respecto a dicha materia). De la misma manera, un traumatólogo experto mundial en rodillas puede ser el que más preguntas sobre dicha materia acertase en un examen, y sin embargo desconocer gran parte de las preguntas que le van hacer los pacientes como por ejemplo: ¿podré montar en quad dentro de 3 meses? o, ¿cómo evolucionará mi artrosis si me doy baños de barro?, etc… Incluso los expertos deben saber que, como Sócrates, de algunas cosas no saben nada.

De hecho, el conjunto de conocimientos que adquieren los médicos sobre las distintas enfermedades es escaso si lo comparamos con lo que querríamos saber cuando estamos enfermos. Si descontamos los tres primeros años, en que se estudian fundamentalmente las bases anatómicas y fisiológicas, estudiar medicina viene a ser como aprenderse el currículum de uno o varios folios de las distintas patologías clasificadas por especialidades (aunque en lugar de los apartados típicos de un currículum, lo que se estudia de cada una es la epidemiología, la etiología, los síntomas y signos para diagnosticarla, el tratamiento y el pronóstico). Todo bastante claro. Pero luego llega la vida real, en la que el médico no verá jamás el noventa por ciento de síndromes de nombre impronunciable que tuvo que aprender, y en la que los pacientes reales con sus dolencias de toda la vida no necesitan alguien que se sepa "las preguntas de examen" de su enfermedad, sino las que él le hace sobre su caso concreto. Y entonces viene la inseguridad del médico al comprender que del "currículum" de alguien a su realidad  compleja dista un trecho. A menudo sin embargo se genera una reacción en el médico frente a esa incertidumbre por un proceso similar al siguiente: los médicos suelen ser personas que sacaban buenas notas y por tanto estaban acostumbrados a responder correctamente las preguntas de examen que se les hacía. A su vez los pacientes preguntan repetidamente al médico por un pronóstico ajustado de su enfermedad. El médico se acostumbra a ir dándoles con una pseudoseguridad académica las respuestas, y va saliendo del paso, a menudo sin poder constatar qué tal le fue al paciente al seguirlo, con lo que al no tener "malas noticias", supone que acertó, y la confianza en sus "científicas respuestas" se ve reforzada.

Y sin embargo ¿cómo de científicos son los fundamentos a dichas respuestas? Ojo, no hablo de las respuestas generales sobre hechos bien conocidos y fundamentados (como qué complicaciones suele conllevar la diabetes, o qué antibiótico es más eficaz para la neumonía por mycobacteria, ya que a esas se supone, claro está, que dará la respuesta común de quien sepa sobre el tema). Hablo de las preguntas complejas y concretas que abarcan variables reales pero poco estudiadas, y que sin embargo vemos a diario (cada caso es un mundo, se dice). Si nos ponemos estrictos, para cada pequeña pregunta el médico tendría que tener un estudio doble ciego aleatorizado que lo confirmase, por ejemplo: doctor estoy tomando dos estabilizadores del ánimo y ahora estoy un poco deprimido, ¿qué me va a sentar mejor la fluoxetina o la paroxetina? Pues bien, la verdad es que no hay ningún estudio científico doble ciego con un número suficiente de pacientes que compare los dos tratamientos en pacientes que tomen los mismos otros dos estabilizadores a la misma dosis, así que ¿en base a qué va a poder dar el médico una respuesta científica? A una aproximación (ojo, la mayor parte de las veces suficientemente válida) basada en casos parecidos que haya atendido, y en modelos más simples de tratamiento que sí hayan sido estudiados. Pero eso, siendo la mejor aproximación disponible, en algunos casos no es suficiente.


Quizá la solución a este problema de la pseudoseguridad médica al hablar de detalles concretos esté en las dos partes: por un lado, en el paciente en no depositar una expectativa demasiado alta de conocimiento pleno en el médico, y por otro lado en el propio profesional, en no investir sus palabras de la rotundidad de axiomas cuando no sean más que conjeturas o hechos de la experiencia. En saber, o en recordar, que el conocimiento sobre la salud no es patrimonio exclusivo de la "casta médica" (como nos recordaba un jovial Doctor Gervás hace bien poco). Y en recordar que el peso principal ha de ir en los argumentos, no en quien los sostenga, porque como bien reza el adagio, "la verdad es la verdad, la diga Agamenón o la diga su porquero".

Bueno, y tal vez en que nos exijan a los médicos contrastar un poco más la información, porque si uno se da una vuelta por blogs como el del Dr Casado, o por Postpsiquiatría, o por el de Actualización de Medicina de Familia, uno ve que, aunque sea consultando de vez en cuando wikipedia, más de uno debería contrastar lo que le proyecta en powerpoint un laboratorio como los que patrocinan a la SEPAR o a la SEDET (a pie de página).


Concluyendo, diría que en mi experiencia (sin hacer un estudio aleatorizado sobre ello…) la mejor manera de resolver las preguntas de los pacientes es explicar con naturalidad lo que se sabe añadiendo el grado de certeza que tenemos en la respuesta, y animándole a que no obstante busque y contraste información por su cuenta (yo lo hago a menudo en la misma consulta, o en las charlas sobre enfermedad que semanalmente doy a grupos de pacientes).


Y de momento nos funciona.







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